Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un síndrome conductual.2 Se trata de un trastorno del comportamiento3 caracterizado por distracción moderada a grave, períodos de atención breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas.

El TDAH es el trastorno del desarrollo neurológico diagnosticado con mayor frecuencia en los niños,4 de inicio siempre en la infancia, que persiste hasta la edad adulta en un elevado porcentaje de casos y suele ocasionar un impacto muy negativo sobre múltiples áreas de funcionamiento. Tiene una respuesta muy alta al tratamiento, aunque se acompaña de tasas elevadas de comorbilidad psiquiátrica.2 Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV): «Habitualmente, los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrínsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos que no son de sus gustos, o trabajar en tareas monótonas o repetitivas)».

Históricamente, este trastorno ha recibido distintas caracterizaciones e innumerables denominaciones, lo que dificulta las consultas de la literatura especializada5 (ver cuadro). Cabe agregar que la sigla inglesa ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder: ‘trastorno por déficit de atención con hiperactividad’) se usa ampliamente para referirse a este síndrome.

Clasificación

Se consideran 3 tipos de TDAH: predominantemente hiperactivo/impulsivo, predominantemente inatento y combinado.6

Etiología

Se han demostrado factores de origen hereditario (es decir, no adquiridos en el curso de la vida del individuo) en un 80 % de los casos. Diversos estudios demuestran que no hay una transmisión familiar del trastorno (a través de patrones educativos).8 En contraste, cabe destacar que la contribución estimada de factores no hereditarios a todos los casos de TDAH es de un 20 %.9 Para explicar esa minoría de casos, se ha propuesto la intervención de causas multifactoriales que suponen también factores genéticos, aunque en combinación con factores ambientales. La influencia de causas congénitas que podrían actuar durante la gestación (es decir, no hereditarias, con participación de factores genéticos o ambientales en proporciones variables), tales como la exposición en útero a la nicotina, no se consideran tan importantes como hace unas décadas. Es de notar que, incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores ambientales (como el recién mencionado), la intervención del factor netamente genético ofrece una explicación plausible. En ese sentido, se ha establecido que los índices de tabaquismo entre mujeres con TDAH son varias veces mayores que en la población general, y, en virtud de ello, ellas son también más propensas a fumar durante el embarazo. Como corolario, la presencia del TDAH en el niño por nacer remite nuevamente a factores genéticos.

Cuadro clínico

Una sensación de no lograr los propósitos, de no alcanzar los objetivos.

Dificultades para organizarse.

Realización simultánea de diversas tareas, comenzando una sin haber finalizado la anterior.

Tendencia a decir lo primero que pasa por la cabeza sin tener en cuenta la oportunidad o lo apropiado del comentario.

Una búsqueda habitual de estímulos nuevos.

Facilidad para distraerse, problemas para mantener la atención a lo largo del tiempo.

A menudo es una persona creativa, con gran iniciativa.

Problemas para desenvolverse a través de los cauces establecidos, siguiendo el procedimiento “adecuado”.

Impaciencia; dificultad para esperar.

Impulsividad verbal o en acción.

Tendencia a preocuparse innecesariamente de forma interminable.

Sensación de inseguridad.

Cambios en el estado de ánimo y en las actitudes.

Inquietud.

Tendencia a caer en adicciones (aspecto muy discutido).

Problemas crónicos de autoestima, relacionados con el rechazo del entorno.

Historial familiar de TDA, enfermedad maníacodepresiva, depresión, abuso de sustancias u otros trastornos de control de los impulsos o del estado de ánimo.

Irrespetar a la autoridad el núcleo familiar

Mentir con regularidad

Manipular

Arranques de ira

(Los 4 últimos aspectos están muy discutidos) Los niños con TDAH generalmente, cuando empiezan a andar lo que hacen es correr "como si tuvieran un motor dentro", refieren algunos padres. En sus inicios escolares tienen problemas con la lectoescritura y la matemática, habilidades que requieren un esfuerzo de concentración más prolongado.

Al llegar a la edad adulta, el individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real. Si bien las características del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a menores de edad, se suele señalar que no existen estudios suficientes respecto a adultos. No obstante, algunas de estas características en adultos serían:29

Trastornos asociados

Se estima que hasta dos tercios de los niños con TDAH tiene uno o más trastornos coexistentes. Los más comunes son el trastorno negativista desafiante, la ansiedad y el trastorno de conducta. En niños de edades comprendidas entre los 6 y los 17 años, los trastornos de ansiedad parecen ser más comunes en las niñas que en los niños. Entre los adolescentes, son frecuentes la depresión, el trastorno bipolar y el trastorno por uso de sustancias. Otras comorbilidades posibles son los trastornos alimentarios, los trastornos del sueño, los problemas de aprendizaje, el trastorno de tics y ciertas enfermedades como la epilepsia y la enfermedad celíaca.31

Diagnóstico

No existen marcadores cognitivos, metabólicos o neurológicos específicos ni pruebas médicas que permitan diagnosticarlo.27

El TDAH es una alteración de diagnóstico controvertido, debido en parte a que muchas de sus características clínicas se superponen con las conductas propias del desarrollo normal.32 Veamos la caracterización de este trastorno según los dos principales manuales diagnósticos existentes hoy en día, el DSM, de la APA (el más usado en la práctica clínica), y el CIE, de la OMS.

Criterio del deterioro funcional

Un diagnóstico idóneo supone no sólo presencia de los síntomas (evaluados por medio de los criterios normalizados del DSM-IV o de la CIE-10), sino además, como consecuencia de los mismos, una perturbación significativa en áreas importantes para la persona, como las relaciones familiares, las académicas, las laborales y las recreativas. En la medida en que el desempeño del individuo en estos ámbitos se ve deteriorado por causa de este síndrome conductual, la intervención terapéutica puede ser un aporte decisivo para una mejor calidad de vida.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del TDAH se realiza principalmente con las siguientes entidades:

Niños inquietos, pero con atención normal, que se da con cierta frecuencia en los menores de 5 años.37

Discapacidad intelectual.37

Trastornos específicos del aprendizaje como la dislexia (dificultad en la lectura),37 38 la disortografía (dificultad en la escritura)38 y la discalculia (dificultades en el aprendizaje de las matemáticas).37 38

Trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de ansiedad por separación y el rechazo a la escuela.38

Trastornos del estado de ánimo, como el trastorno bipolar y la depresión.38

Trastornos del sueño, como los terrores nocturnos y las pesadillas.38

Trastornos generalizados del desarrollo, como el síndrome de Asperger.38

Trastornos relacionados con el gluten (la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca), cuyas manifestaciones extraintestinales pueden enmascararse como trastornos del comportamiento y/o psiquiátricos.39

Efectos adversos de ciertos fármacos como los broncodilatadores, los neurolépticos, los antiepilépticos y la isoniazida.37

El síndrome X frágil, el síndrome alcohólico fetal, la fenilcetonuria, la encefalopatía postinfecciosa o postraumática, la intoxicación por plomo,37 y el hipertiroidismo.40

Tratamiento

El tratamiento del TDAH se basa principalmente en dos componentes: las terapias conductuales y el tratamiento farmacológico.38

Asimismo, actualmente hay un interés creciente en la intervención dietética y nutricional, mediante dietas de eliminiación de alimentos causantes de alergias o sensibilidad, y/o la administración de suplementos de ácidos grasos.41 42 43

Farmacológico

Los psicoestimulantes son los fármacos de elección, puesto que reducen el umbral de los sistemas de alerta y facilitan y agilizan las respuestas, a través de diversos mecanismos de acción. Existen tres tipos de psicoestimulantes:37

No anfetamínicos (metilfenidato). El metilfenidato es, por lo general, el primer fármaco que se aconseja a todos los niños con TDAH en los cuales se considera necesario el tratamiento farmacológico. Se absorbe rápidamente por vía oral y comienza a actuar a los 20-30 minutos después de la toma, pero el efecto sólo se mantiene durante 3 ó 4 horas puesto que se elimina con relativa rapidez.

Xánticos (cafeína). La cafeína sólo es efectiva en unos pocos niños, produciendo una ligera mejoría de la atención, por lo que se recomienda en aquéllos en los que ese efecto es evidente y que no rechazan tomar café para desayunar.

Anfetamínicos (anfetamina). La anfetamina o dextroanfetamina tiene características análogas, pero más efectos adversos que el metilfenidato.

Actualmente, las sustancias más empleadas en Estados Unidos son el metilfenidato (principio activo detrás del nombre comercial Ritalina) y la d, l-anfetamina (Adderall), seguidas de la dexanfetamina (Dexedrina) y la metanfetamina. Otros psicoestimulantes, de segunda línea en el tratamiento del TDAH, son la pemolina (Cylert) y el modafinilo (Modiodal). En los últimos años los fármacos de efecto inmediato tienden a ser sustituidos por otros preparados que, con los mismos principios activos, logran un efecto más prolongado, mejorando la calidad de vida de los afectados, sobre todo los escolares.

A continuacion les presneto un video hacerca de un niño con TDAH